FORMULIR PENDATAAN KREDIT BERMASALAH UMKM

PEMERINTAH PROVINSI DIY
TEAM AD-HOC PENYELESAIAN KREDIT USAHA MIKRO KECIL
DAN MENENGAH (UMKM) PASCA GEMPA BUMI
DI PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sk.Gubernur DIY No. 55/TIM/2007

FORMULIR PENDATAAN KREDIT BERMASALAH UMKM

A. Identitas Usaha
1. Asal Asosiasi :.........................................................
2. Nomor Induk anggota asosiasi :............................
3. Nama Pengusaha : .................................................
4. Alamat / domisili Pengusaha : ..............................
5. Telp./Fax./HP :........................................................
6. Alamat Tempat Usaha : .........................................
7. Nama Usaha : .........................................................
8. Bentuk Usaha : a. PT b.CV c. UD d. Perorangan

e. Koperasi f. Lain-lain

B. Tentang Kredit/Pinjaman
1. Nama Kreditor / Pemberi Kredit : ..........................
2. Alamat Kreditor/pemberi kredit : .............................
3. Tempat Pengikatan Kredit : Notaris: ......................
4. Nilai kredit yang diambil : Rp. .................................

5. Sisa Kredit Sekarang :

Pokok : Rp. .......................................................

Bunga: Rp..........................................................
Denda: Rp.........................................................

6. Tanggal Pengikatan/Ambil Kredit : .......................

7. Sudah Direstrukturisasi :

a. Sudah Tgl ………......b. belum
8. Jangka waktu Kredit : .................. Tahun/Bulan
9. Nilai suku bunga Kredit : ............ % per Tahun

10. Nilai angsuran Per Bulan :

Pokok : Rp. .................................................

Bunga : Rp. .................................................

11. Bentuk Colleteral/ jaminan yang diagunkan:
a. Tanah SHM/HGB No : .........................................
b. Fiducia BPKB/STNK No : ...................................
c. Lain-lain: ................................................................

12. Jaminan yang berupa tanah merupakan:
a. Tempat Usaha
b. Rumah Tinggal
c. Rumah Tinggal & Tempat Usaha
d. Bukan Rumah/Tempat usaha
e. Lain-lain

13. Nilai Penjaminan Hak tanggungan (HT) :

Rp. ............................
14. Status Liquiditas Kredit : a. Berpotensi Macet b. Macet

15. Penyebab Kredit macet/bermasalah: (Mohon dilingkari)

a. Terkena Dampak Langsung :
a.1. Nasabah UMKM yang menjadi korban meninggal/

cacat akibat bencana alam
a.2. Rusaknya rumah, dan atau tempat usaha
a.3 Rusaknya alat produksi
a. 4. Rusaknya bahan baku

b. Terkena Dampak tidak langsung
b.1. Berkurangnya hilangnya potensi pasar
b.2. Berkurangnya tenaga kerja karena terserap di r

ekonstruksi fisik
b.3. Berkurangnya supplay bahan baku
b.4. Menurunnya kapasitas produksi

16. Berapa Bulan tidak membayar angsuran Kredit :

.......................Bulan

17. Tindakan yang telah dilakukan oleh Kreditor/

Pemberi Kredit : (Mohon dilingkari)
a. Sudah Didaftarkan lelang
b. Peringatan akan dilelang
c. Ditawari take over
d. Ditawari pengambilalihan asset
e. Ditawari untuk menjual sendiri
f. Lain-lain:……………………………………………

18. Usaha /Tindakan yang sudah anda lakukan: ...............

19. Informasi tambahan: ........................................................

Lampiran:
1. Copy Identitas Diri,
2. Copy Perjanjian Kredit,
3. Surat-surat tagihan
4. Surat peringatan lelang dan atau pemberitahuan lelang eksekusi,
5. Surat Perjanjian Restrukturisasi (kalender),
Dengan ini saya menyatakan bahwa pengaduan ini dibuat dengan jujur dan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari isi laporan ini tidak benar, maka saya memberi wewenang sepenuhnya kepada Tim Advokasi untuk tidak menindaklanjuti pengaduan ini.
Yogyakarta,…………….2007
Pelapor Penerima Pengaduan

(__________________________) (______________________)
Nama & Cap Perusahaan